الف- تشخیص اولیه و غربالگری
تشخیص زود هنگام سرطان مثانه نکته اساسی در درمان است. در آخرین مطالعه در این زمینه در سال 2010 نشان داده شد که تشخیص زود هنگام سرطان مثانه فارغ از stage , grade آن در افزایش طول عمر بیمار موثر است. 50% بیماران با تومورمهاجم به لایه عضلانی در طی 2 سال از درمان اولیه، فارغ از نوع درمان دچار عود می شوند که قسمت اعظم آنها در عرض 5 سال از بین می روند. این حالت در مورد تومورهای سطحی صدق نمی کند. در عین حال درمان سرطانهای زود هنگام هزینه کمتر و روشهای سبک تری را می طلبد، بطوریکه هزینه آن 6 برابر کمتر خواهد بود. در روشهای فعلی تشخیصی 30% بیماران در مرحله مهاجم یافت می شوند که تنها درمانهای نگهدارنده در مورد آنها قابل اجرا است. از این رو ارائه یک برنامه غربالگری در مورد سرطان مثانه برای شناسایی زود هنگام آن ضروری به نظر می رسد.
NMP22 BladderCheck در حال حاضر برای غربالگری روی تمام افراد مطرح نیست، اما با در نظر گرفتن فاکتورهای خطر که نقش عمده ای در ایجاد سرطان مثانه دارند می توان از این تست به عنوان غربالگری در افراد در معرض خطر استفاده کرد. به عنوان مثال نشان داده شده است که این تست در یک مرد 60 ساله دارای27 PPV در حد 37% است؛ در حالی که همین مورد برای تست PSA که جهت غربالگری سرطان پروستات استفاده
می شود، 30% است.
در سرطان سرویکس، با 11070 مورد جدید سالانه در آمریکا انجام تست غربالگری پاپ اسمیر- که از نظر تئوری با حساسیت در حد 50% تست مناسبی جهت غربالگری نیست- توانسته است میزان مرگ ناشی از آن را از حدود 30 در 100000 به کمتر از 10 در 100000 برساند. این در حالی ست که موارد جدید سرطان مثانه در حال حاضر 17580 مورد در سال در آمریکا برآورد می شود که اکثریت آنها عامل خطر شناخته شده دارند و تست NMP22 نیز از حساسیت مناسب برای غربالگری برخوردار است. فاکتور خطر اصلی شناخته شده برای سرطان مثانه سیگار است که در 50% موارد سرطان مثانه دیده می شود. دومین عامل شناخته شده عوامل شغلی شامل مواجهه با آمینهای آروماتیک، هیدروکربنهای آروماتیک پلی سیکلیک، حلالهای کلرینه هستندکه علت 10% موارد سرطان مثانه هستند.
در حال حاضر با توجه به این موارد استفاده از NMP22 Bladder Check برای غربالگری در موارد زیر پیشنهاد می شود:
هر فرد بالای 40 سال با سابقه سیگار کشیدن (با یا بدون هماچوری)
هماچوری میکروسکوپی و ماکروسکوپی بدون دلیل شناخته شده (مانند عفونت ، سنگ و...)
استفاده نامجاز از ضد دردها (فناستین و...)
سابقه اشعه درمانی برای سرطانهای سرویکس، پروستات، کولون و تخمدان
مواجه شغلی
1- کارکنان صنایع نفتی و پلاستیکی و رنگی
2- آرایشگران
3- نقاشان
4- کارکنان آتش نشانی
5- رانندگان
در کنار آن انجام تست NMP22 به جای سیتولوژی ادرار در هر موردی که سیستوسکوپی انجام می شود توصیه می گردد.
ب- پیگیری بیماران
براساس الگوریتم28 NCCN در موارد تومورهای سطحی، پیگیری بصورت سه ماهه با انجام سیتولوژی و سیستوسکوپی است. در سایر موارد، سیستوسکوپی با سیتولوژی ادرار هر 3 تا 6 ماه برای 2 سال و سپس افزایش دوره زمانی انجام می شود. براساس مطالعه تاییدی FDA با توجه به NPV تست NMP22BladderCheck در حد 5/99% جایگزینی سیتولوژی ادرار با این تست توصیه می شود. ضمن اینکه انجام آن در مطب پزشک همراه با سیستوسکویی امکان پذیر است.
یک مطالعه جالب در این زمینه مطالعه مادلون29 در سال 2010 بود. وی نشان داد که آگاهی از نتیجه NMP22 قبل از سیستوسکوپی توسط اورولوژیست می تواند در نتیجه سیستوسکوپی اثر داشته باشد. در این مطالعه بیماران تحت پیگیری بطور تصادفی به دو گروه تقسیم شدند و در یک گروه قبل از سیستوسکوپی NMP22 انجام شد. از 131 مورد با اطلاع قبلی از نتیجه NMP22 42 مورد عود یافت شد. در حالی که در بین 120 مورد بدون انجام NMP22، تنها 6 مورد عود یافت گردید.
از این رو پیشنهاد شده است که نتیجه تست NMP22 قبل از سیستوسکوپی می تواند آمار یافتن عود زودرس تومورهای مثانه را بهبود بخشد.
رویکرد به نتایج سیستوسکوپی و NMP22 به صورت ترکیبی
نتایج NMP22 وسیستوسکوپی براساس شکل 3 تفسیر می شوند. همانطور که در این شکل مشاهده می شود ترکیب نتیجه منفی هر دو تست با احتمال بسیار زیاد وجود بدخیمی را رد می کند که بهترین دست آورد در بین تستهای فعلی به خصوص در پیگیری بیماران است. نکته مهم نحوه برخورد با موارد با نتیجه مثبت در تست NMP22 و سیستوسکوپی منفی است. در این موارد بعد از رد دلایل مثبت کاذب باید به دنبال کانسرهای یافت نشده در سیستوسکوپی (بخصوص در انواع CIS) و در سایر نقاط دستگاه ادراری تناسلی بود.
Result: 99.5 % negative predictive value
Action: Standard surveillance
NMP22 Test (NEG)
Cystoscopy (NEG)
PATHWAY # 1
Result: High potential for undetected cancer
Action: -More intensive investigation
- Review/schedule upper tract tests
- Schedule follow- up with shorter interval
(Repeat NMP22 Bladderchek Test/cystoscopy)
NMP22 Test (POS)
Cystoscopy (NEG)
PATHWAY # 2
Result: - Up to 99% of cancers detected
- Elevated risk of muscle-invasive and/or high- grade cancer
Action: Prioritize for biopsy and treatment of cancer
NMP22 Test (POS)
Cystoscopy (POS)
PATHWAY # 3
Result: More likely nonmuscule- invasive and low- grade cancer
Action: Schedule standard biopsy and treatment of cancer
NMP22 Test (NEG)
Cystoscopy (POS)
PATHWAY # 4
شکل 3: رویکرد به نتایج سیستوسکوپی و NMP22 به صورت ترکیبی
نتیجه گیری و نکات کلیدی
- تست استاندارد طلایی تشخیص سرطان مثانه کماکان سیستوسکوپی است اما در ترکیب با NMP22 حساسیت تشخیصی بالا می رود.
- NMP22 BladderCheck بررسی تومور مارکری است که شیفت قابل توجهی در آمار تشخیص زودرس سرطان مثانه و بهبود کیفیت پیگیری بیماران با سرطان مثانه ایجاد می کند.
- NMP22 BladderCheck تنها تست از نوع POC دارای تاییدیه FDA جهت تشخیص اولیه و پیگیری بیماران با سرطان مثانه است.
- این تست باید با هر بار انجام سیستوسکوپی انجام شود.
- در هر مرحله و در هر grade سرطان مثانه این تست حساسیت بیشتری از سیتولوژی ادرار (که در حال حاضر بصورت تکمیلی با سیستوسکوپی انجام می شود) دارد.
- NMP22 BladderCheck 4 برابر حساسیت بیشتر از سیتولوژی با نصف قیمت آن ارائه می دهد.
- این تست از نظر مشخصات مانند PSA در سرطان پروستات است با این مزیت که به راحتی در آزمایشگاه در زمان حدود 30 دقیقه پاسخ دهی می شود.
- درگروه پرخطر استفاده از این تست برای غربالگری، آمار تشخیص زودرس را بهبود می بخشد و از میزان سرطانهای پیشرفته می کاهد.
- NMP22 BladderCheck نسل دوم NMP22 است که بعد از موفقیت NMP22 EIA ارائه شده است.
